QUELLES LECONS FAUT-IL TIRER DE LA CATASTROPHE DE FUKUSHIMA POUR LES MÉDECINS PRATICIENS?

Au delà d’Hiroshima et Nagasaki, un autre chalenge est apparu: celui des accidents graves voire des catastrophes du nucléaire militaire comme à Mayak

en Russie, ou du nucléaire civil comme à Tchernobyl et Fukushima. La destruction directe ne s’y retrouve pas comme après une bombe atomique, mais les effets durent longtemps et laissent une menace équivalente pour les populations concernées comme celle qui a pesée sur les “hibakushas”. La contamination radioactive, de l’air des sols et surtout des vivants n’en finit pas. La rivière “TECHA” charrie toujours de la radioactivité en Sibérie après la catastrophe de Mayak dans l’Oural, par exemple. Dans ces cas aussi il n’y a pas de traitement curatif, la prévention reste la seule arme mais il s’y ajoute la gestion médicale à long terme des victimes actuelles et de leurs descendants.

C’est dans cet état d’esprit que nous nous proposons de tirer un premier bilan un an après de FUKUSHIMA, sous le seul prisme de la santé et avec une seule cible, la place des médecins praticiens confrontés à cette situation.

I- QUE FONT LES MÉDECINS JAPONAIS AU MOMENT MÊME DE L’EXPLOSION NUCLÉAIRE?

Voici le scénario vécu par nos collègues au sein de la population japonaise.

Le vendredi 11 mars 2011 à 14h45, un séisme à eu lieu  de magnitude neuf avec un épicentre qui se situait à des centaines de Km du littoral de Fukushima, entraînant des destructions notables à terre. A 15h27, le tsunami submerge la centrale nucléaire de Fukushima DAIICHI.

A 16h46, la “situation d’urgence nucléaire” est déclarée dans la centrale.

A 21h23, le gouvernement ordonne l’évacuation dans un rayon de 3 Km et le confinement de la population entre 3 et 10 Km de la centrale.

C’est donc en une après-midi que les habitants de cette zone, survivants du tremblement de terre et du tsunami apprennent qu’ils sont en plus victimes d’une contamination radioactive massive surtout liée au panache qui s’échappe de la centrale. Nos confrères médusés, avec une infrastructure hospitalière détériorée et en plus une interdiction de circuler, vont devoir se débrouiller pour assister médicalement une population qui est confinée ou évacuée.

A ce stade, une seule mesure préventive est possible, la prise d’iodure de potassium pour protéger la glande thyroïde et minimiser les cancers radio induits de cet organe, uniquement dans des catégories humaines à risque (enfants, adolescents …). Nous savons par ailleurs que cette prise d’iode “froid” n’est efficace seulement dans un intervalle de temps très court au maximum 6 heures après la contamination par l’iode radioactif. En fait, il faudrait anticiper ce contact 24h avant, pour ingérer l’iodure de potassium. Malheureusement, Tokyo n’a ordonné l’administration des comprimés d’iode que 5 jours après le 11 mars!  Dans 2 villes KUTUBA et TOMIAKA, selon le rapport de GREENPEACE INTERNATIONAL (1) la distribution a été anticipée, et à MIHARU les gens ont ingéré les comprimés à temps ce qui a entraîné un blâme pour la commune de la part des autorités administratives. L’iode n’a pas été distribuée aussi pour les évacués, et les tergiversations sur le seuil mesuré d’iode 131 a conduit à une pagaille ingérable, le seuil proposé variant de 13 000 ipm (impulsions par minute sur le compteur externe) à 100 000 ipm! Les conclusions de DAVID BOILLEY, président de l’ACRO (association pour le contrôle de la radioactivité dans l’ouest) est sans appel (2):

“L’administration des comprimés d’iode indispensables pour la prévention du cancer de la thyroïde s’est révélée très complexe. Les autorités japonaises n’ont pas su gérer correctement leur distribution. La population ne savait plus quand elle devait les ingérer ce qui, ajouté à la rupture des communications et à la perte de confiance envers les autorités, conduisit à une situation chaotique. La prophylaxie basée sur l’iodure de potassium n’a pas du tout fonctionné.”

Dans tous les cas, les médecins généralistes n’ont été ni consultés ni concernés, la responsabilité médicale est restée exclusivement attribuée aux administrations locales et nationales.

II- DU VENDREDI 11 MARS AU VENDREDI 22 AVRIL2011, LA PHASE AIGÜE DE LA CONTAMINATION RADIOACTIVE, CONTINUE.

En réponse, le plan évacuation/confinement des habitants continue, mais :

Le confinement s’étend jusqu’à 30 Km de la centrale.

La zone d’évacuation s’étend jusqu’à 50 Km  le 22 avril, puis la zone interdite se réduit à 20 Km de la centrale.

- Le confinement et ses effets pervers:

Il suppose le calfeutrage total de toutes les arrivées d’air, la suppression totale de toute ventilation dans les habitations, et l’interdiction absolue de toute circulation. Les problèmes sont devenus insolubles après 10 jours, et la prolongation du confinement jusqu’à 30 jours imposé à cause des rejets massifs et continus de la radioactivité dans l’air ambiant et dans l’eau, n’a fait qu’aggraver la pénurie d’eau et de médicaments. Cette situation explique le SOS sur Internet du maire de MINAMI SOMA (3) appelant au secours pour secourir les 20 000 habitants confinés en détresse. Surtout l’impuissance programmée du corps de santé  a conduit à une réponse terrible mais explicable, comme le résume un médecin généraliste de FUKUSHIMA (4): “Mon travail est de protéger les gens. Parmi les médecins, il y a trois catégories; ceux qui s’échappent, ceux qui estiment qu’ils n’ont pas le choix et ceux qui décident de rester” Le résultat cité par GREENPEACE INTERNATIONAL (1) est le suivant :

” Selon une enquête menée par une association d’hôpitaux et de cliniques de la province de FUKUSHIMA fin juillet 2011, des centaines de médecins et d’infirmières ont démissionné des établissement de cette zone depuis l’accident. Il y a eu 125 médecins à temps plein qui ont démissionné dans 24 hôpitaux de la province soit 12% des médecins travaillant dans ces institutions. Quand aux infirmières, 407 d’entre elles ont quitté leur poste dans 42 hôpitaux soit 5% du personnel infirmier  dans ces établissements. Leur départ a conduit certains hôpitaux à suspendre les soins d’urgence de nuit. Ces démissions ont surtout été nombreuses dans les 4 hôpitaux de  MINAMI SOMA, soit 46% de la totalité des effectifs médicaux pour ces 4 établissements et 16% d’infirmières en ont fait de même. A cette désertification médicale brutale s’ajoute le désarroi et l’impréparation de la poignée de praticiens restée dans la province, confrontés à la détresse de leur patients, comme l’exprime l’un des leurs: ” Juste après la catastrophe, le gouvernement a dit: vous n’allez pas être affectés immédiatement, cela a terrifié tout le monde. Et pour rassurer, il a expliqué, ce n’est pas grave, c’est comme prendre  l’avion ou subir des rayons. Mais ce n’est pas vrai car ici, pour nous tous, c’est 24h/24 [que la menace pèse sur nous] et sur le long terme!” (4)

- Qu’en est-il pour les habitants évacués?

Malgré l’expérience du Japon à appréhender les catastrophes naturelles, les évacuations ne se sont pas déroulées aussi bien que prévu (2). Le séisme a détruit de nombreuses routes. Les bouchons ont ralenti l’évacuation ainsi que les groupes électrogènes transportés par camion pour dépanner la centrale nucléaire, Les gens fragiles qui ne pouvaient fuir par leurs propres moyens se sont trouvés extrêmement vulnérables.

“Ce fut particulièrement le cas des patients des hôpitaux et des centres de soins. L’évacuation de I’hôpital de FUTABA s’est avérée désastreuse : les patients incapables de se déplacer seuls, notamment ceux qui étaient alités pour maladie grave, furent abandonnés pendant trois jours, sans soins ni nourriture.

Les patients évacués furent envoyés dans des abris sans structure médicale pour assurer leurs soins. Finalement. 45 des 440 patients de l’hôpital de FUTABA et de la maison de soins pour personnes âgées, située non loin, moururent. Ceci s’est produit malgré les directives émises précédemment par le gouvernement central concernant l’évacuation des personnes âgées et les handicapés en cas de catastrophe naturelle. En tout, il y avait 840 personnes au sein des structures médicalisées ou autres dans le rayon d’évacuation de 20 Km.

Au total 573 décès furent attestés comme étant liés à la catastrophe nucléaire par 13 municipalités touchées par la crise nucléaire. 29 cas sont encore en cours d’instruction. Un tel certificat de décès lié à une catastrophe naturelle est délivré lorsque la mort n’est pas directement causée par une tragédie, mais par la fatigue ou des suites de I’aggravation d’une maladie chronique due à la catastrophe”. (2)

La décontamination individuelle des habitants évacués s’est effectuée dans très peu de cas, la raison en est très simple: le manque d’eau non contaminée à cause de la destruction du réseau de distribution. La seule solution appliquée fut une remontée considérable du seuil d’utilisation de la décontamination de 13 000 ipm au compteur externe à 100 000 ipm, pour économiser l’eau. Il n’y a pas eu de prise en compte des groupes à risques comme les enfants, ce qui explique les taux de radioactivité urinaire élevé dans les urines des enfants de la région, détecté par l’ACRO (2)

III- DE LA CONTAMINATION AIGÜE à LA CONTAMINATION CHRONIQUE:

Un an de radioactivité du Nord Japon, jamais homogène et totalement variable d’un jour à l’autre, et d’un terrain à l’autre.

Un an après la catastrophe nucléaire, la contamination radioactive continue car l’accident n’est pas maîtrisé. Comme à Tchernobyl, l’atteinte de la chaîne alimentaire est très forte et elle est massive pour la filière piscicole par les radionucléides, (ce qui est une spécificité japonaise).

Cette situation va rester longtemps d’actualité malgré une improbable et tardive décontamination des sols. La prévention de la survenue des maladies radio induites est ici très difficile et ingérable pour des praticiens non formés à cette discipline, et livrés à eux mêmes.

L’apprentissage majeur, c’est à dire la pratique de la médecine en milieu contaminé, est réservé à une petite poignée d’urgentistes, alors qu’il s’agit du problème quotidien de tout le corps de santé sur le terrain. Nos confrères japonais non entraînés en la matière ne savent pas qui croire, et surtout ils ne croient plus les sirènes faussement rassurantes du gouvernement.

Ils sont confrontés à une contamination inhomogène et variable avec une incidence forte sur la santé publique, y compris sur les facteurs de stress et d’anxiété de la population. L’actualité est dans la détection des points chauds y compris dans les zones non déclarées contaminées par les autorités. Par exemple le 30 juin 2011, le gouvernement central a désigné 113 foyers de DATE comme points chauds, avec une recommandation d’évacuation des habitants. “DATE” se trouve à environ 80 Km de la centrale de Fukushima DAIICHI. Le 21 juillet, le gouvernement a désigné 59 points chauds  en quatre endroits de la ville de MINAMI SOMA  avec encore appel à l’évacuation. Le 3 août, 72 nouveaux foyers  dans la même cité ont également conduit à une évacuation. Globalement, le schéma appliqué à Hiroshima et Nagasaki, qui consiste à tracer des cercles concentriques au tour de l’épicentre du désastre comme l’impact de la bombe atomique ou la centrale de FUKUSHIMA, s’est avéré erroné. Des points chauds peuvent se trouver à 80 Km du centre voire plus (y compris à Tokyo à 250 Km) avec en intervalle des zones peu ou pas contaminées. Le seul marqueur fiable reste la dose estimée de radioactivité des individus. La réponse en terme homogène de l’élévation des seuils admissibles par zone est totalement inopérante, comme pour les écoliers de FUKUSHIMA, avec le passage de la limite de dose de 1 à 20 mSv. Une fois de plus, la notion de groupes à risques parmi les présumées victimes aurait due  être privilégiée dans cette santé publique particulière. La contradiction avec la démarche des autorités qui ne savent raisonner qu’en terme général et global conduit inéluctablement à la situation du Japon, où personne ne croit plus dans la parole du gouvernement, tant la contradiction est grande entre ses ukases et la réalité pratique. Il s’ajoute ici un phénomène nouveau, inconnu à Tchernobyl: “l’évacuation volontaire”.

Le fait que la dangerosité des rayonnements ait été niée par un certain nombre de représentants officiels a d’une part contribué au manque de précautions et de mesures de protection pour une partie de la population, et d’autre part à une défiance profonde des personnes qui ont décidé d’évacuer volontairement.

Bon nombre de gens se sont relogés par leurs propres moyens pendant, ou après la crise, même s’ils n’en avaient pas reçu l’injonction ni la recommandation. Certaines familles habitant les territoires contaminés ont envoyé leurs enfants chez des parents ou des amis. Dans les zones rurales, les anciens sont généralement restés dans leur maison tandis que les jeunes générations ont quitté les lieux.

L’évacuation volontaire est totalement justifiée dans de nombreuses zones. Mais elle disloque

les communautés et les services publics : les infirmières, les médecins, les enseignants et autres professionnels indispensables sont maintenant en nombre insuffisant. Des magasins ont dû fermer par manque de clientèle. En octobre 2011, ils étaient déjà 36 000 résidents à être partis volontairement. Quelque 70 % à 80 % des 160 foyers qui ont fui à Sapporo sont composés d’une mère et de ses enfants qui se sentent en danger dans leur vie quotidienne et continuent à s’inquiéter pour les membres de leur famille restés dans la province de Fukushima (2).

Autre donnée différente avec Tchernobyl, la pénurie alimentaire;

Un accident nucléaire de grande ampleur déclenche toujours une grave crise alimentaire à long terme.  La première année est la pire car elle peut conduire à des pénuries alimentaires. Pour les pays dont l’exportation de produits agro-alimentaires est importante, un désastre nucléaire ferme également les portes de l’exportation et bouleverse l’économie. Selon les estimations du ministère de l’Agriculture, des Forêts et de la Pêche, 44 pays et territoires ont, soit interdit l’importation agroalimentaire en provenance du Japon, soit exigé que les produits importés soient contrôlés, même s’ils étaient considérés comme sans danger et vendus comme tels dans leur pays d’origine.

Des contrôles alimentaires étendus sont nécessaires pour protéger les consommateurs. Mais il est impossible de tout tester. La préfecture de Fukushima a produit 356 000 tonnes de riz en 2011. Les autorités préfectorales mettraient environ 30 ans pour contrôler tous les sacs de riz de 30 kg avec l’équipement dont elles disposent actuellement (2).

En outre, les autorités japonaises ont décidé d’autoriser la production d’aliments dans les zones contaminées sauf pour les produits qui présentaient des niveaux de contamination au-dessus de la limite. Cette politique est nécessairement faillible, car il est impossible de tester tous les produits alimentaires. Les institutions ont été incapables d’anticiper et d’éviter les nombreux problèmes. tels que la contamination de la viande de boeuf causée par la consommation par le bétail de paille de riz contaminée. Elles ne s’attendaient pas non plus à ce que les feuilles de thé présentent un taux de contamination supérieur à la limite de dose admissible dans la ville de  Shizuoka à environ 300 Km de la centrale nucléaire.

Le riz occupe une place prépondérante dans I’alimentation japonaise. La moisson débutant en août, il restait largement assez de temps pour préparer des contrôles efficaces. Officiellement, tout s’était déroulé comme prévu jusqu’au 16 novembre, mais, le riz récolté dans le secteur d’ONAMI  de la ville de Fukushima a affiché un taux de césium radioactif de 630 Bq/kg dépassant la limite de 500 Bq/kg.

Il s’est avéré que 15 % du riz cultivé dans ce secteur prétendument sans danger présentait des

niveaux excessifs de radioactivité. Finalement, un embargo a été mis sur la commercialisation de riz en provenance de trois villes de la province de Fukushima.

La population est donc réticente à acheter des aliments produits dans les environs des zones

contaminées. La province de Fukushima produit environ la moitié de la production de pêche (fruit) au Japon. En saison, les pêches de Fukushima s’amoncelaient à I’entrée des supermarchés, avec des prix cassés, sans se vendre (2).

Progressivement, la nouvelle santé publique liée à l’état de contamination radioactive chronique a pris place, avec finalement la prise en compte de la nécessité de savoir le niveau de contamination au jour le jour. Les autorités ont distribué des dosimètres à tous les enfants et à toutes les femmes enceintes de la province de Fukushima. Cela a permis de découvrir des zones sensibles et de protéger la population.  Par exemple, les résidents, aidés d’experts universitaires qui les ont formés à la mesure de la radioactivité, ont créé la plus précise des cartes de contamination du quartier HARAMACHI Ward dans la ville de MINAMI SOMA (2).

Il n’y aura pas de protection tangible de la population sans une mobilisation maximale et de longue durée du corps de santé, en effet: Le programme de suivi sanitaire à long terme des autorités régionales de Fukushima, pour ses 2 millions  de résidents, est une bonne initiative. Il prévoit également un examen à vie de la glande  thyroïde pour les 360 000 résidents de la province âgés de moins de 18 ans, Les résidents qui rentrent dans cette catégorie seront examinés tous les deux ans jusqu’à l’âge de 20 ans, puis tous les cinq ans par la suite.

Le bilan sanitaire au Japon est terrible; Les personnes les plus vulnérables sont les plus en danger dans le cas d’un accident nucléaire. Les  patients alités et les personnes handicapées sont difficiles à évacuer en cas d’urgence. A long terme, les enfants qui vivent dans des territoires contaminés sont les plus menacés (2).

IV- QUELLES LECONS POUR LES MÉDECINS PRATICIENS FRANÇAIS?

Avec nos 28 INBS (installation nucléaire de base secrète) et nos 126 INB (installation nucléaire de base) nous sommes concernés au premier chef eu égard à l’expérience japonaise.Il existe chez nous des plans “ORSEC RAD” blanc, bleu et rouge que l’on peut résumer ainsi:

- En cas de catastrophe nucléaire, civile ou militaire, tous les pouvoirs sont remis au préfet concerné.

- Toutes les décisions médicales lui incombent

- Il décide seul (avec l’autorité de sûreté nucléaire) du confinement et de l’évacuation des populations.

- Il décide seul, avec les pharmaciens comme exécutants, du moment et de l’étendue de la distribution d’iodure de potassium.

- Il s’appuie uniquement sur les petites équipes d’urgentistes entraînées à l’action en milieu contaminé.

Mais en aucun cas et sur aucun point, les médecins praticiens sont appelés à jouer un rôle, même minime. Ce n’est pourtant pas le point de vue de l’Académie des Sciences exprimé le 6 mars 2012 (5)

Voici ce qu’elle préconise pour la gestion sanitaire:

« 1. Mettre en place des outils simples d’évaluation des contaminations internes en situation dégradée.

2. Surveiller l’apport alimentaire en iode stable dans la population générale française.

3. Mieux informer sur les conditions de prise d’iode stable, basées sur un niveau de dose entraînant un risque mesurable sur la thyroïde.

4. Améliorer la formation des médecins généralistes sur les principes de base de la radioprotection.

5. Actualiser, à la lumière de l’expérience de Fukushima, les protocoles de prise en charge des intervenants et des populations exposées.

6. Repenser l’organisation du système hospitalier:

En cas d’accident nucléaire majeur, comme en cas de toute catastrophe environnementale, l’organisation hospitalière capable de répondre doit être repensée, aussi bien en ce qui concerne les soins d’urgence et intensifs qu’en ce qui concerne l’impact sur les soins courants et les hospitalisations programmées s’agissant des soins d’urgence directement liés à l’accident.

– Les cellules NRBC(nucléaire, radiologique, biologique et chimique) doivent être mises à un niveau fonctionnel.

–Les personnels médicaux et soignants doivent être formés à la prise en charge des patients contaminés.

- S’agissant des soins courants et des hospitalisations programmées, une rupture éventuelle de la continuité doit être anticipée dès la survenue de l’événement pour permettre un rétablissement de la balance entre l’offre et la demande de soins:

– en transférant, à titre préventif et avant leur aggravation, les patients hospitalisés ou ambulatoires susceptibles de s’aggraver dans les heures ou les jours qui suivent ;

– en mettant en place, à proximité, des lieux de regroupements des victimes, des structures de soins ambulatoires temporaires permettant d’assurer la continuité des soins des maladies chroniques;

– ceci implique de déterminer les critères médicaux de tri pour prioriser les patients devant bénéficier de telles mesures.

En conséquence, il semble nécessaire, vraisemblablement au niveau des ARS (agence régionale de santé) ou des ARS de zone défense :

– de réaliser un recensement des moyens d’évacuation, médicalisés ou non, des patients ambulatoires susceptibles de s’aggraver, et de déterminer les modalités de leur mobilisation opérationnelle ;

– d’identifier les équipes médicales susceptibles de prendre le relais de la continuité des soins dans la zone sinistrée et dans les régions non touchées par la catastrophe, les établissements de soins susceptibles d’accueillir ces patients jusqu’au retour à une situation locale compatible

Avec leur état.

- Enfin, de façon plus prospective: Encourager des recherches permettant, notamment en s’appuyant sur la simulation informatique, de modéliser des scénarios de réponse de

L’ensemble du système de soins à des accidents ou catastrophes environnementales, notamment nucléaires.

7. Planifier la mobilisation rapide des ressources épidémiologiques techniques et humaines en cas d’accident majeur de centrale nucléaire : un système de surveillance épidémiologique en temps réel doit pouvoir documenter à la fois les événements de santé physique, les conséquences psychosociales, les perceptions des risques ainsi que leurs déterminants, en

S’appuyant notamment sur l’aide des groupes pluralistes prévus par la recommandation 1.4. Ce système doit intégrer un dispositif d’évaluation des pratiques d’intervention utilisées,

8. Planifier, de même, les ressources épidémiologiques techniques et humaines nécessaires à l’organisation des enquêtes épidémiologiques de suivi à moyen et long terme des personnes exposées à la contamination, ainsi que de celles se jugeant exposées. Le suivi médical doit concerner non seulement les pathologies cancéreuses et de la reproduction a priori en relation possible avec l’irradiation, mais aussi la santé mentale et les pathologies a priori non

Spécifiques de l’exposition aux radiations. La mesure régulière de l’évolution à distance de l’événement des perceptions des risques dans la population pourra s’appuyer sur la méthodologie déjà développée par l’IRSN pour son enquête permanente.

9. Organiser la formation universitaire en santé publique spécialisée dans la prise en charge des conséquences sanitaires des catastrophes et accidents environnementaux et encourager des programmes de recherche intégrant une expertise des médias permettant d’évaluer leur rôle dans ces contextes d’accident environnemental.”

Mais à ce jour, rien n’a changé comme ont pu le constater nos confrères de l’AMFPGN à Nancy (voir compte rendu ci-joint).

V- LE POINT DE VUE DE L’AMFPGN;

Devant un tel risque potentiel pour nos patients et devant l’inertie des pouvoir publics, réticents à toute prise en compte des leçons du désastre de FUKUSHIMA, nous pensons qu’il est de notre devoir de s’emparer du problème. Mais nous voulons le faire à notre manière, avec les organisations de médecins généralistes, en partant de la base. C’est à partir des questions, des besoins, et de la demande de formation sur des points précis des praticiens que doit surgir nos propositions pour les pouvoirs publics et nos actions dans le domaine de la formation. C’est l’objectif unique de notre proposition de colloque à l’automne sur cette unique problématique. Les leçons de la catastrophe de FUKUSHIMA sont pour nous simples: puisque les médecins généralistes se retrouveront, bon gré mal gré, aux avant-postes de la santé publique en cas de désastre nucléaire, c’est à eux de dire quel rôle entendent-ils jouer dans cette situation, quelle prévention leur parait nécessaire, et quelle formation doit être exigée.

Si on veut prévenir les errements de l’administration dans notre domaine médical, si ont veut minimiser le formidable  abandon par la population de toute confiance dans les autorités pour leur santé en cas de catastrophe nucléaire, c’est ici et maintenant qu’il faut s’y préparer.

BIBLIOGRAPHIE

1- GREENPEACE INTERNATIONAL, rapport sur les leçons de FUKUSHIMA, JN 406

Published by  Greenpeace International Ottho Heldringstraat 5 1066 AZ Amsterdam, 2012

2- David Boilley; la catastrophe nucléaire de FUKUSHIMA, l’Acronique du nucléaire, 96, mars 2012, 3-18

3- maire de MINAMI SOMA, SOS pour mes administrés, www.youtube.com/watch 2011

4- Camille Saïsset, www.actu-environnement.com  2012

5- – Rapport du groupe de travail de l’Académie des sciences  Solidarité Japon / Recommandations de la partie “Conséquences sanitaires et environnementales”: in “L’accident majeur de Fukushima” ADS_Fukushima.book  Page 87  Mardi, 6. mars 2012